Cavalioti Theodora-Elena,

medic specialist diabet, nutritie si boli metabolice

Diabetul zaharat este o boală cronică ce poate afecta, în timp, numeroase organe și sisteme. Printre complicațiile sale microvasculare se numără retinopatia diabetică, afectarea vaselor mici de sânge de la nivelul retinei. Importanța acestei complicații este cu atât mai mare cu cât, în stadiile inițiale, pacientul poate să nu prezinte niciun simptom, deși modificările retiniene sunt deja prezente.

Vestea bună este că pierderea vederii cauzată de retinopatia diabetică poate fi, în foarte multe situații, prevenită sau limitată printr-un control corespunzător al diabetului, prin examinări oftalmologice efectuate la intervalele recomandate și prin tratament instituit la timp.

Cum afectează diabetul retina?

Retina este stratul de țesut nervos situat în partea posterioară a ochiului, responsabil de transformarea luminii în semnale care sunt transmise către creier. Pentru a funcționa normal, aceasta are nevoie de o rețea bogată și sănătoasă de vase de sânge.

Expunerea îndelungată la valori crescute ale glicemiei poate produce modificări la nivelul vaselor mici retiniene. Pereții vasculari devin mai fragili, iar permeabilitatea lor crește. Pot apărea microanevrisme, mici hemoragii, exsudate și zone în care aportul de sânge și oxigen devine insuficient.

În timp, dacă ischemia retiniană se accentuează, organismul încearcă să compenseze lipsa de oxigen prin formarea unor vase de sânge noi. Aceste vase sunt însă anormale și fragile, se pot rupe ușor și pot determina hemoragii în interiorul ochiului. În formele avansate pot apărea țesut fibros și tracțiuni asupra retinei, cu risc de dezlipire de retină și pierdere severă a vederii.

Astfel, retinopatia diabetică evoluează de la forme ușoare, caracterizate prin modificări vasculare discrete, către forme severe și proliferative, care pot amenința vederea. O altă manifestare importantă este edemul macular diabetic, care poate apărea în diferite etape ale bolii. Macula reprezintă zona centrală a retinei, esențială pentru vederea fină, citit, scris sau recunoașterea fețelor. Acumularea de lichid la acest nivel poate determina scăderea importantă a acuității vizuale.

De ce apare retinopatia diabetică?

Principalul factor de risc este durata diabetului. Cu cât o persoană trăiește de mai mult timp cu diabet, cu atât probabilitatea apariției retinopatiei crește.

Un alt factor esențial este controlul glicemic. Valorile glicemice crescute menținute pentru perioade lungi favorizează apariția și progresia leziunilor microvasculare. Tocmai de aceea, atingerea și menținerea țintelor glicemice individualizate reprezintă una dintre cele mai importante măsuri de prevenție.

Hipertensiunea arterială și dislipidemia contribuie, la rândul lor, la progresia retinopatiei. Din acest motiv, îngrijirea persoanei cu diabet nu înseamnă doar «controlul zahărului din sânge». Glicemia, tensiunea arterială, colesterolul și trigliceridele trebuie privite împreună, în cadrul unei strategii de reducere a riscului vascular.

Sarcina reprezintă o situație particulară. La femeile care aveau diabet zaharat tip 1 sau tip 2 înaintea sarcinii, retinopatia preexistentă se poate agrava, motiv pentru care evaluarea oftalmologică înainte de sarcină sau în primul trimestru și monitorizarea ulterioară au o importanță deosebită.

Retinopatia diabetică poate evolua fără simptome

Una dintre cele mai periculoase caracteristici ale retinopatiei diabetice este lipsa simptomelor în fazele inițiale. O persoană poate vedea perfect și, totuși, examenul fundului de ochi să evidențieze deja modificări caracteristice.

Atunci când simptomele apar, boala poate fi deja într-un stadiu mai avansat. Pacientul poate observa vedere încețoșată, deformarea imaginilor, dificultăți la citit, pete sau «musculițe» care plutesc în câmpul vizual, zone întunecate sau scăderea bruscă a vederii.

O hemoragie vitroasă importantă se poate manifesta prin apariția bruscă a numeroase puncte negre sau chiar prin pierderea parțială a vederii. Într-o asemenea situație este necesar consult oftalmologic rapid. Tocmai pentru că simptomele nu reprezintă un indicator suficient de sensibil, screeningul periodic este esențial.

Când trebuie efectuat controlul oftalmologic?

În diabetul zaharat tip 2, evaluarea oftalmologică trebuie efectuată încă din momentul diagnosticului. Motivul este simplu: diabetul tip 2 poate evolua neobservat ani de zile înainte de a fi descoperit, iar unii pacienți prezintă deja retinopatie atunci când primesc diagnosticul.

În diabetul zaharat tip 1, primul examen oftalmologic complet cu dilatarea pupilei este recomandat la aproximativ cinci ani de la debutul bolii.

Ulterior, frecvența controalelor se stabilește în funcție de rezultatul examinării și de profilul fiecărui pacient. Dacă examenele sunt normale și controlul metabolic este bun, la unele persoane intervalul dintre evaluări poate fi extins la 1–2 ani. Dacă retinopatia este deja prezentă, controlul se efectuează cel puțin anual, iar în formele care progresează sau amenință vederea sunt necesare consultații mai frecvente.

Fotografierea retinei și sistemele moderne de screening, inclusiv cele care utilizează algoritmi de inteligență artificială validați, pot crește accesul la depistare. Ele nu elimină însă necesitatea unei evaluări oftalmologice complete atunci când sunt identificate modificări patologice.

Cum se stabilește diagnosticul?

Examenul oftalmologic cu dilatarea pupilelor permite evaluarea directă a retinei. Oftalmologul poate identifica microanevrisme, hemoragii, exsudate, modificări ale vaselor sau apariția neovaselor.

În funcție de situație, investigațiile pot fi completate cu fotografii ale fundului de ochi, tomografie în coerență optică – OCT – sau angiografie retiniană.

OCT-ul are un rol deosebit de important în evaluarea maculei. Investigația este neinvazivă și permite obținerea unor imagini foarte precise ale straturilor retiniene, fiind utilă atât pentru diagnosticul edemului macular diabetic, cât și pentru monitorizarea răspunsului la tratament.

Se poate trata retinopatia diabetică?

Da. Opțiunile terapeutice s-au dezvoltat foarte mult în ultimele decenii, iar tratamentul efectuat la momentul potrivit poate preveni pierderea vederii și, în anumite situații, poate produce chiar îmbunătățirea acesteia.

Primul «tratament» începe însă în cabinetul medicului diabetolog: controlul glicemic cât mai bun, atingerea țintelor tensionale și tratarea dislipidemiei reduc riscul de apariție și de progresie a retinopatiei.

În cazul edemului macular diabetic care afectează centrul maculei și determină scăderea acuității vizuale, tratamentul de primă linie este reprezentat, în majoritatea cazurilor, de injecțiile intravitreene cu medicamente anti-VEGF. Acestea reduc permeabilitatea vasculară și edemul și pot îmbunătăți vederea.

În retinopatia diabetică proliferativă, fotocoagularea laser panretiniană rămâne o metodă terapeutică importantă. Tratamentul laser reduce riscul de pierdere severă a vederii prin tratarea zonelor retiniene ischemice responsabile de stimularea formării vaselor anormale. Pentru anumite cazuri de retinopatie proliferativă, terapiile intravitreene anti-VEGF reprezintă de asemenea o alternativă eficientă.

Există și situații în care sunt utilizate corticosteroizi intravitreeni sau tratament laser focal, în special în anumite forme de edem macular persistent. În complicațiile avansate – hemoragie vitroasă persistentă, proliferări fibrovasculare sau dezlipire de retină tracțională – poate deveni necesară intervenția chirurgicală, respectiv vitrectomia.

Ce poate face pacientul pentru a-și proteja vederea?

Prevenția retinopatiei diabetice nu se bazează pe o singură măsură, ci pe controlul tuturor factorilor care pot afecta vasele de sânge.

Un control glicemic bun pe termen lung este esențial. La fel de importante sunt monitorizarea și tratarea hipertensiunii arteriale și a dislipidemiei, renunțarea la fumat, respectarea tratamentului prescris și prezentarea periodică atât la diabetolog, cât și la oftalmolog.

Pacientul nu trebuie să aștepte apariția tulburărilor de vedere pentru a merge la control. Examinarea retinei are tocmai rolul de a descoperi boala înainte ca vederea să fie afectată semnificativ.

În plus, apariția bruscă a unei scăderi a vederii, a unor pete negre numeroase, a unei «perdele» în câmpul vizual sau a unei modificări importante a imaginilor impune evaluare oftalmologică rapidă.

Diabetul nu trebuie să însemne pierderea vederii

Diagnosticul de retinopatie diabetică poate fi îngrijorător pentru pacient, însă el nu este sinonim cu orbirea. Astăzi dispunem atât de metode eficiente de depistare precoce, cât și de tratamente capabile să reducă semnificativ riscul de pierdere a vederii.

Cea mai importantă provocare rămâne identificarea bolii la timp.

Colaborarea dintre pacient, diabetolog și medicul oftalmolog este esențială. Un diabet bine controlat, o tensiune arterială și un profil lipidic menținute în limitele recomandate și efectuarea periodică a examenului oftalmologic reprezintă cele mai bune măsuri prin care vederea poate fi protejată pe termen lung.

În retinopatia diabetică, faptul că pacientul «vede bine» nu înseamnă întotdeauna că retina este sănătoasă. De aceea, controlul oftalmologic nu trebuie făcut doar atunci când apare o problemă, ci trebuie să facă parte din monitorizarea obișnuită a oricărei persoane cu diabet zaharat.