Necroza maxilarelor secundară tratamentelor împotriva unor tumori maligne sau osteoporozei. Dr Ionel Julea Medic primar chirurgie orală și maxilo facială
Osteonecroza maxilarelor asociata terapiei antiresorbtive se defineste ca o complicatie a utilizarii acestor medicamente (antiresorbtive, imuno- modulatoare sau agenti anti-angiogenici) cu expunerea unei suprafete osoase in cavitatea bucala urmata de necroza osului subiacent cu tendinta invaziva.
Osteonecroza maxilarelor poate fi indusa atat medicamentos, cat si in urma radioterapiei in tumori maligne de la nivelul viscerocraniului. Avem, astfel, trei notiuni diferite:
– osteoradio-necroza;
– osteonecroza in cadrul tratamentului medicamentos de osteoporoza;
– osteonecroza indusa medicamentos in tumorile maligne.
Leziunile cel mai frecvent intalnite in practica stomatologica sunt cele induse de tratamentul cu bisfosfonati. Acestea sunt o clasa larga de medicamente utilizate in tratarea osteoporozei si afectiunilor maligne cu metastaze osoase, fiind inhibitorii ai resorbtiei osoase.
Bisfosfonatii se impart in doua grupe:
– care contin azot: alendronat, risedronat, ibandronat, pamidronat, si acid zoledronic.
– care nu contin azot : etidronat, , clodronat si tiludronat.
Toti bisfosfonatii imbunatatesc densitatea minerala osoasa. Necrozele maxilarelor sunt mai frecvente la administrarea intravenoasa, doze crescute, extractia dentara in perioada tratamentului , proteze dentare prost adaptate. Ca factori de risc enumeram utilizarea glucocorticoizilor, terapia anticanceroasa, fumatul si focare de inflamatie sau infectie.
Manifestarile afectiunii:
– expunerea suprafetei osoase in cavitatea bucala mai mult de 6-8 saptamani;
– dureri fara o cauza precisa dentara;
– radiotransparenta osoasa in vecinatatea unui dinte, sau chiar in zona edentata.
Medicul stomatolog trebuie sa sesizeze din consultul clinic sau din anamneza o vindecare osoasa intarziata, cu expunere osoasa si, eventual, aparitia unui sechestru osos.
Osteonecroza maxilarelor indusa medicamentos are mai multe stadii de evolutie, in functie de simptomatologie, de la dureri difuze, limitate, expunerea osoasa pana la aparitia de fistule, sechestre, cresterea in intensitate a durerii, mobilitate osoasa si chiar fractura in os patologic. Este foarte important ca medicul stomatolog sa faca o anamneza riguroasa pentru a depista pacientii sub tratament cu bisfosfonati si sa observe aceste simptome pentru a nu initia tratamente care pot genera evolutia unui proces necrotic existent. Daca pacientul sub tratament antiresorbtiv necesita interventii chirurgicale, acestea trebuie sa fie efectuate, ideal, de catre medici specialisti in chirurgie dento-alveolara, chirurgie stomatologica sau chirurgie orala si maxilo-faciala, pentru o invazivitate minima asupra osului. Este, de asemenea, important ca medicul care a recomandat tratamentul cu bisfosfonati sa atentioneze asupra riscului de osteonecroza de maxilar si acolo unde acest tratament se poate temporiza, sa indrume pacientul in serviciul stomatologic pentru igienizare si asanarea tuturor eventualelor focare inflamatorii si infectioase pentru a reduce riscul aparitiei unor leziuni dento-alveolare pe o perioada viitoare cat mai lunga.
Daca pacientul este deja sub tratament cu bisfosfonati, se recomanda extractii doar de necesitate, cu manvre atraumatice, cu prezentarea pacientului a tuturor riscurilor.
Dintii sau resturile radiculare considerate recuperabile se vor mentine prin obturatii de canal, prin eliminarea marginilor atraumatice. Inserarea implanturilor nu este o manopera cu contraindicatii absolute dar, pe cat posibil, trebuie evitata.
Ca tratament, in functie de evolutie, abordare este de la terapia nechirurgicala/neinvaziva (igiena riguroasa, apa de gura antimicrobiana, indepartarea sechestrelor mobile si antibioterapie) pana la terapie chirurgicala/invaziva (alveolectomie, rezectie marginala sau segmentara de maxilar).
Este foarte important, de asemenea, sa se efectueze controale clinice periodice pentru evaluarea evolutiei si posibilitatea initierii unui nou focar.