Insomnia se referă la dificultatea de a adormi sau de a rămâne adormit, sau probleme legate de calitatea somnului, care afectează activitățile zilnice, și apare în ciuda timpului și oportunității adecvate pentru somn. De obicei, insomnia este diagnosticată dacă durează mai mult de 30 de minute pentru a adormi, pacientul rămâne adormit mai puțin de 6 ore, se trezește de mai mult de 3 ori pe noapte sau experimentează un somn cronic de calitate slabă, din care pacientul se trezește obosit.

Aproximativ o treime dintre adulți au raportat dificultăți de a adormi sau de a rămâne adormit în ultimele 12 luni, iar 17% au descris această problemă ca fiind semnificativă. Insomnia este mai răspândită la femei, adulți de vârstă mijlocie sau mai în vârstă, lucrători în schimburi și pacienți cu boli medicale și psihiatrice.

Episoadele de insomnie sunt comune și afectează până la 95% dintre americani la un moment dat în timpul vieții. Insomnia este considerată o problemă importantă de sănătate publică, conform actualizării din 2008 a ghidului Academiei Americane de Medicină a Somnului (AASM) pentru evaluarea și gestionarea insomniei cronice.

Ce se urmărește la pacientul cu insomnie?

Academia Americana de Medicină a Somnului (AASM) susține ca pacienții cu insomnie ar trebui să finalizeze următoarele evaluări:

• Un chestionar general medical și psihiatric pentru detectarea tulburărilor comorbide
• Evaluare a somnolenței, cum ar fi scala de somnolență Epworth
• Un jurnal de somn de 2 săptămâni pentru a defini tiparele somn-veghe și variabilitatea lor

Istoricul atent al somnului, trebuie să abordeze următoarele:

• Momentulinsomniei
• Obiceiurile de somn ale pacientului (denumite în mod obișnuit igiena somnului)
• Prezența sau absența simptomelor tulburărilor de somn asociate cu insomnie

Istoricul medical:

• istoric psihologic aprofundat pentru a depista tulburările psihiatrice, concentrându-se în special pe anxietate șidepresie.

Istoric familial, cu o atenție deosebită la următoarele:

• Riscul de insomnie familială fatală(FFI): Deși este rar, această afecțiune trebuie luată în considerare dacă rudele de gradul I sunt afectate
• Riscul unor afecțiuni ereditare care pot contribui la cauze mai frecvente de insomnie (de exemplu, tulburări psihiatrice)

Istoric social:

• Insomnie tranzitorie sau pe termen scurt: stres situațional recent
• Insomnie cronică: stres anterior sau afecțiuni medicale
• Utilizarea tutunului, a produselor cu cofeină, a alcoolului și a drogurilor ilegale

Istoricul medicamentelor trebuie revizuit, concentrându-se pe agenții care cauzează în mod obișnuit insomnie, cum ar fi următoarele:

• beta-blocante (un grup de medicamente utilizat in probleme cardiovasculare)
• clonidină
• teofilină
• anumite antidepresive (de exemplu, protriptilină, fluoxetină)
• decongestionante
• Stimulante
• Remedii fără prescripție medicală și plante medicinale

Examenul fizic poate oferi indicii asupra tulburărilor medicale subiacente predispozante la insomnie. Recomandările specifice includ următoarele:

• Istoric de apnee în somn
• Simptome ale sindromului picioarelor neliniștite sau al tulburării periodice a mișcării membrelor sau a oricărei alte tulburări neurologice.

1. Cât durează?

Insomnia poate fi o afecțiune tranzitorie sau pe termen scurt, dar poate deveni și cronică în unele cazuri. Insomnia acută, cunoscută și sub numele de insomnie de ajustare, apare în general în contextul unui stres situațional acut, cum ar fi un nou loc de muncă sau o examinare viitoare și se rezolvă de obicei când stresul nu mai este prezent sau individul se adaptează la stresor. Insomnia tranzitorie apare adesea când apar evenimente stresante noi sau similare în viața pacientului și durează mai puțin de o săptămână.

Insomnia cronică, care durează mai mult de o lună, poate fi asociată cu o mare varietate de afecțiuni medicale și psihiatrice și implică, de obicei, dificultăți de somn condiționate. Pacienții cu insomnie cronică raportează o calitate a vieții redusă, comparabilă cu cea experimentată de pacienții cu afecțiuni precum diabetul, artrita și bolile de inimă. Aceasta poate avea consecințe semnificative asupra performanțelor profesionale și sociale, cu o rată de absenteism de 10 ori mai mare. Insomnia cronică este asociată cu o utilizare mai mare a asistenței medicale, inclusiv o frecvență de 2 ori mai mare a spitalizărilor.

Pacienții cu insomnie cronică demonstrează răspunsuri mai lente la sarcini provocatoare în timpul reacției, ceea ce poate afecta performanța lor. În medicina de îngrijire primară, aproximativ 30% dintre pacienți raportează tulburări semnificative ale somnului. Tratamentul insomniei poate îmbunătăți calitatea vieții, dar încă nu atinge nivelul observat în populația generală..

1.1 Probleme asociate

Mulți pacienți cu insomnie nu se plâng de somnolență excesivă în timpul zilei, dar se simt obosiți și cu o concentrare slabă. Aceasta poate fi legată de o stare fiziologică de hiper-excitare, deoarece pacienții cu insomnie au adesea dificultăți în a adormi chiar și în timpul zilei. Insomnia poate fi, de asemenea, un factor de risc pentru depresie și un simptom al mai multor tulburări medicale, psihiatrice și de somn. De fapt, insomnia pare a fi predictivă pentru o serie de tulburări, inclusiv depresie, anxietate, dependență de alcool, dependență de droguri și sinucidere.

Costul anual al insomniei este semnificativ, cu costuri estimate pentru îngrijirea sănătății de 12 miliarde de dolari. Insomnia cronică poate persista în ciuda tratamentului afecțiunii primare și, în anumite cazuri, persistența insomniei poate crește riscul de recidivă a afecțiunii primare.

Insomnia poate avea consecințe semnificative asupra sănătății fizice și mentale a pacienților. Aceasta poate fi asociată cu performanțe profesionale și sociale afectate, o rată de absenteism mai mare și o utilizare mai mare a asistenței medicale.

Insomnia poate fi un factor de risc pentru depresie și poate fi un simptom al mai multor tulburări medicale, psihiatrice și de somn. Este important ca medicii să recunoască insomnia ca o afecțiune importantă și să ofere tratament prompt pentru a preveni morbiditatea și a îmbunătăți calitatea vieții pacienților.

Insomnia poate fi o afecțiune tranzitorie sau pe termen scurt, dar poate deveni și cronică în unele cazuri. Este important să se înțeleagă că insomnia cronică poate persista în ciuda tratamentului afecțiunii primare și poate crește riscul de recidivă a acesteia. Tratamentul prompt al insomniei este important pentru a preveni complicațiile și a îmbunătăți calitatea vieții pacienților.

2. Cum tratăm insomnia?

Ghidul Academiei Americane de Medicină a Somnului (AASM) afirmă că cele două obiective principale ale tratamentului sunt îmbunătățirea calității somnului și îmbunătățirea tulburărilor de zi asociate. Strategiile pentru atingerea acestor obiective vor varia în funcție de etiologia de bază. Dacă pacientul are o tulburare medicală, neurologică sau de somn, se tratează tulburarea. În special, un control adecvat al durerii poate ameliora foarte mult insomnia asociată din sindroamele dureroase.

Tratamentul insomniei primare începe cu educarea cu privire la problema somnului și măsuri adecvate de igienă a somnului. Înainte de instituirea terapiei, majoritatea pacienților sunt rugați să mențină un jurnal de somn timp de 1-2 săptămâni. Aceasta oferă o imagine mai clară a gradului de tulburare a somnului și permite dezvoltarea unui tratament adaptat.

Dovezi puternice susțin utilizarea intervențiilor nonfarmacologice (de exemplu, TCC). Comparația a arătat că beneficiile pe termen lung ale intervențiilor nonfarmacologice sunt superioare celor ale medicației. TCC este acum considerată cea mai potrivită terapie pentru pacienții cu insomnie primară. Utilizarea acestei terapii se bazează pe faptul că insomnia primară este asociată cu stimulare fiziologică, emoțională și cognitivă și condiționarea stimulării în pat.

Dacă pacientul are o tulburare psihiatrică, trebuie tratată mai întâi aceasta. Managementul poate implica medicamente, psihoterapie și posibilă trimitere la un psihiatru, psiholog sau terapeut. În cazul în care insomnia este legată de medicamente sau abuz de droguri, medicamentul sau medicamentul care contravenie trebuie încet încet și retras.

Chiar și atunci când sunt tratate cauzele comorbide ale insomniei (adică medicale, psihiatrice), persistă însă grade variabile de insomnie care necesită intervenții suplimentare. Acești pacienți pot beneficia de TCC  și de un tratament scurt al unui agonist al receptorului sedativ-hipnotic sau al melatoninei. În cazul unei tulburări psihiatrice (de exemplu, depresie  sau anxietate), TCC și un sedativ-hipnotic pe termen scurt, coroborat cu un antidepresiv, pot fi benefice.

Terapia cognitiv-comportamentală (TCC) este considerată cel mai adecvat tratament pentru pacienții cu insomnie primară, deși este eficientă și pentru insomnia asociată altei afecțiuni, ca terapie adjuvantă

Componentele TCC includ următoarele:

• Educație pentru igiena somnului
• terapie cognitivă
• Terapia de relaxare
• Terapia de control a stimulului
• Terapia de restricție a somnului

Sedativ-hipnoticele sunt cele mai frecvent prescrise medicamente pentru insomnie. Deși nu sunt de obicei curative, ele pot oferi ameliorare atunci când sunt utilizate singure sau adjuvant.

Pacienții tratați cu sedativ-hipnotice trtebuie sa șina cont de următoarele:

• Tratamentul se incepe cu o doză mică, și se menține cu cea mai mică doză care are un efect
• Trebuie evitață utilizarea continuă. Pacienții ar trebui să le folosească numai atunci când este cu adevărat necesar
• Se evită utilizarea mai mult de 2-4 săptămâni, dacă este posibil
• Efectul acestor medicamente (asupra atenției și reflexelor) poate fi prezent în ciuda sentimentului de a fi pe deplin treaz
• Când insomnia este prin deficit de adormire, se utilizează hipnotice cu un debut rapid de acțiune
• Când insomnia este data de trezirile nocturne, se utilizează un hipnotic cu o rată de eliminare mai lentă
• Dacă pacientul este depresiv, se utilizează un antidepresiv cu proprietăți sedative inainte de a utiliza un hipnotic
• Nu se utilizeaza hipnotice in asociere cu alcool
• Se evită pe cât posibil utilizarea la pacientele gravide
• Se evită utilizarea benzodiazepinelor la pacienții cu apnee de somn
• La pacienții vârstnici se utilizează doze mai mici

Alte măsuri care pot fi utile includ următoarele:

• presopunctura
• modificarea dietei
• exerciții fizice (cu cel puțin 6 ore înainte de culcare)

Despre educarea pacientului vom vorbi intr-un numar ulterior.