RINITA ALERGICĂ – între noțiuni teoretice și management personalizat. Dr. Stavrică Emilia Andreea Medic specialist Alergologie și Imunologie clinică

Rinita alergică este o afecțiune comună, dar adesea subestimată, caracterizată prin inflamația mucoasei nazale, declanșată de o reacție imună excesivă la persoane cu sensibilizare mediată IgE dovedită la respectivul aeroalergen. Pentru un diagnostic corect, este necesară stabilirea relevanței clinice a sensibilizării alergice, dovedită prin teste alergologice in vivo sau in vitro, cu istoricul inducerii simptomatologiei la contactul cu alergenele.

Rinita alergică reprezintă o problemă globală de sănătate, având incidență și prevalență crescută, afectând semnificativ calitatea vieții și performanțele zilnice la locul de muncă sau la nivel școlar, cu impact financiar important asupra sistemului de sănătate. Coexistă frecvent cu astmul, pentru dezvoltarea căruia reprezintă și un factor de risc, dar poate fi asociată și cu sinuzită sau conjunctivită alergică.

Stabilirea diagnosticului pozitiv de rinită alergică se bazează pe o anamneză riguroasă corelată cu testarea cutanată prick pozitivă in vivo la extracte de alergeni de mediu, metoda de primă linie pentru determinarea hipersensibilității IgE-mediate la aeroalergene, și/sau determinarea in vitro de valori crescute ale IgE serice alergen-specifice.

Simptomatologia în rinita alergică este caracterizată de obstrucție nazală, rinoree apoasă, strănut, adesea în salve și pruritul nazal. În cazul rinoconjunctivitei, se asociază și manifestări oculare, respectiv prurit ocular, hiperemie conjunctivală, hiperlacrimație, iar, uneori, pacienții pot acuza inclusiv prurit faringian, otic sau palatinal, cefalee, hipo/anosmie, fatigabilitate.

Rinita alergică a fost clasificată conform ghidului ARIA (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma) din punct de vedere al severității și persistenței simptomatologiei, precum și prin impactul asupra calității vieții în intermitentă/ persistentă, respectiv ușoară/moderat-severă. Pentru evaluarea rinitei alergice a fost validată o scală analogă vizuală (VAS -Visual Analogue Scale) pentru severitatea simptomatologiei și evaluarea răspunsului la tratament.

Aeroalergenii implicați în etiologia rinitei alergice sunt alergeni aeropurtați, fiind clasificați frecvent în două categorii: de interior sau de exterior.

Cei mai importanți aeroalergeni de interior sunt acarienii din praful de casă, artropode microscopice din familia Pyroglyphidae, cei mai cunoscuți fiind Dermatophagoides pteronyssinus și Dermatophagoides farinae, ce se găsesc în cantități crescute în perne, saltele, plăpumi, draperii, covoare, jucării de pluș. Tot în categoria alergenilor de interior se regăsesc descuamațiile epiteliale, urina sau secrețiile sebacee ale animalelor de companie, cum ar fi pisica, câinele, unele rozătoare, dar și alergeni proveniți de la insecte de casă, precum gândacul de bucătărie.

Fungii de interior pot declanșa simptome perene, cei mai cunoscuți apartinând clasei Ascomietelor, respectiv Penicillium sp, Aspergillus fumigatus, dar și Alternaria alternata, care, alături de Cladosporium sp pot determina și simptome sezoniere, în special în perioada verii.

Alergenii de exterior sunt reprezentați de polenuri aeropurtate, ce induc simptome sezonier. Arborii și arbuștii din familia Betulaceae, de tipul mesteacănului, arinului, alunului polenizează primăvara devreme. Sezonul de polenizarea al gramineelor este mai-iulie, iar al buruienilor din familia Asteraceae, pelinarița (Artemisia vulgaris) și iarba-pârloagelor (Ambrosia elatior), este în perioada de sfârșit de vara – început de toamna.

Similar altor afecțiuni, abordarea terapeutică modernă a rinitei alergice a trecut de la un tratament general, (one size fits all) la recomandări personalizate, adaptate fiecărui pacient în parte. Planul terapeutic cuprinde atât măsuri profilactice de reducere a expunerii la alergenii incriminați, cât și măsuri farmacologice și imunoterapia alergen-specifică.

Dintre măsurile non-farmacologice, se remarcă inclusiv evitarea contactului cu alți iritanți respiratori cunoscuți, în special fumul de țigară, parfumurile, poluarea atmosferică, dar și măsuri de igienă ambientală, prin filtrarea aerului și menținerea unor condiții optime de temperatură și umiditate.

Opțiunile de tratament farmacologic includ antihistaminicele, atât orale, cat și topice, corticosteroizii topici intranazali, antagoniștii receptorilor de leucotriene, decongestionantele nazale, cromonele și anticolinergicele intranazale.

Antihistaminicele H1 orale nesedative de generatie nouă (spre exemplu, loratadina, desloratadină, cetirizină, rupatadină, bilastină etc) sunt eficiente pe simptomele mediate de histamină (rinoree, strănut, prurit), au beneficiu terapeutic instalat rapid (15 minute-2 ore), durata de acțiune lungă, până la 24 de ore, nu prezintă efecte adverse anticolinergice, nu afectează semnificativ sistemul nervos central la doze terapeutice și nu au efecte cardiovasculare, spre deosebire de antihistaminicele H1 de generație întâi.

Antihistaminicele H1 topice intranazale prezintă instalare rapidă a efectului, cu eficacitate similară celor orale, însă acționează strict la nivel local, al mucoasei nazale.

Corticosteroizii topici intranazali reprezintă farmacoterapia de primă linie în rinita alergică moderat-severă, au efect antiinflamator, astfel reduc hiperreactivitatea mucoasei nazale și atenuează semnificativ inflamația alergică de la acest nivel. Efectul terapeutic apare în câteva ore, însă obținerea eficienței maxime necesită administarea timp de mai multe zile. Corticosteroizii topici cu administarea intranazală au toleranță bună, cu efecte adverse ușoare, ocazionale.

Combinația de antihistaminic H1 intranazal cu corticosteroid intranazal are efect superior inclusiv față de monoterapia cu corticosteroid intranazal, având beneficiu terapeutic instalat rapid, în câteva minute.

În cazuri severe, refractare la tratamentul clasic, se pot lua în considerare cure scurte cu corticosteroizi orali.

Imunoterapia alergenică este singura intervenție ce modifică cursul bolii și se indică în cazul pacienților ce prezinta simptome moderat-severe de rinită sau rinoconjunctivită alergică, în ciuda tratamentului farmacologic administrat regulat, dar și a respectării măsurilor de reducere a expunerii la aeroalergenii incriminați. Rolul acesteia este inducerea toleranței imune prin administrarea repetată, sublingual sau subcutanat, de extract alergenic standardizat.

În concluzie, rinita alergică este o afecțiune frecventă, dar gestionabilă, dacă este diagnosticată corect și tratată adecvat și la timp. Asociază un impact semnificativ asupra vieții pacientului, inclusiv prin afectarea performanțelor școlare sau la locul de muncă, cu implicații financiare importante asupra sistemelor de sănătate. Colaborarea pacientului cu medicul alergolog este esențială pentru un control optim al simptomelor și prevenirea complicațiilor și recurențelor, dar adesea necesită o abordare interdisciplinară, cu implicarea altor specialități, cum ar fi  pneumologie, oftalmologie, otorinolaringologie.