Tusea cronică asociată bolii de reflux gastroesofagian – o cauză frecvent subdiagnosticată

Dr.Popovici George-Cosmin – Medic primar pneumolog

cu competenta in somnologie si endoscopie bronsica

Introducere

Tusea cronică, definită prin persistența simptomului pentru o perioadă mai mare de opt săptămâni, reprezintă una dintre cele mai frecvente cauze de prezentare la medic. Impactul asupra calității vieții poate fi semnificativ, afectând somnul, activitatea profesională și starea psihologică a pacientului.

Printre cauzele frecvente ale tusei cronice se numără astmul bronșic, bronșita eozinofilică non-astmatică, sindromul de tuse de căi aeriene superioare, fumatul, tratamentul cu inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei, bronșiectaziile și bolile pulmonare interstițiale. O cauză adesea trecută cu vederea este boala de reflux gastroesofagian (BRGE), care poate provoca tuse chiar și în absența simptomelor digestive clasice, precum arsurile retrosternale sau regurgitațiile acide.

Cum poate refluxul gastroesofagian să provoace tuse?

Relația dintre refluxul gastroesofagian și tuse este complexă și nu întotdeauna directă. În unele situații, refluxul declanșează tusea, iar în altele episoadele repetate de tuse favorizează apariția refluxului prin creșterea presiunii intraabdominale, formând un cerc vicios.

În plus, anumite persoane dezvoltă o hipersensibilitate a reflexului de tuse, astfel încât chiar și stimuli minori, precum refluxul slab acid sau non-acid, pot genera simptome importante.

Principalele mecanisme implicate

1. Refluxul acid
Acidul gastric care ajunge în esofag poate irita mucoasa și poate activa reflexul de tuse. Acesta este motivul pentru care unii pacienți răspund favorabil la tratamentul antisecretor.

2. Refluxul slab acid și non-acid
Aceste forme de reflux pot persista chiar și în timpul tratamentului cu inhibitori ai pompei de protoni, explicând de ce o parte dintre pacienți continuă să prezinte simptome.

3. Microaspirația
Cantități foarte mici de conținut gastric sau duodeno-gastric pot ajunge la nivelul căilor respiratorii, provocând iritație locală și inflamație.

4. Refluxul laringo-faringian
Sub formă gazoasă sau aerosolizată, refluxul poate afecta laringele și faringele, determinând simptome precum răgușeala, senzația de „nod în gât” și nevoia frecventă de a curăța gâtul.

5. Reflexul esofago-traheobronșic
Prin stimularea receptorilor esofagieni și activarea nervului vag, refluxul poate declanșa tuse fără ca materialul gastric să pătrundă efectiv în căile respiratorii.

Factori de risc

Factorii care favorizează apariția refluxului și, implicit, a tusei asociate includ:

• obezitatea;
• fumatul;
• consumul excesiv de alcool;
• mesele abundente, în special seara;
• consumul frecvent de alimente grase;
• poziția culcat imediat după masă;
• activitățile care cresc presiunea intraabdominală.

Cum se stabilește diagnosticul?

Diagnosticul tusei cronice asociate refluxului gastroesofagian poate fi dificil deoarece simpla prezență a refluxului nu înseamnă automat că acesta este responsabil de tuse.

Anumite elemente clinice pot orienta diagnosticul:

• tuse după mese;
• tuse în poziție culcată;
• simptome nocturne;
• răgușeală persistentă;
• senzația de corp străin în gât;
• arsuri retrosternale;
• regurgitații acide.

Investigații utile

Endoscopia digestivă superioară poate evidenția esofagita, hernia hiatală sau esofagul Barrett, însă un rezultat normal nu exclude existența refluxului relevant clinic.

pH-impedanța esofagiană multicanal pe 24 de ore reprezintă investigația funcțională de referință. Aceasta permite identificarea refluxului acid, slab acid și non-acid și poate demonstra legătura temporală dintre episoadele de reflux și tuse.

Opțiuni de tratament

Tratamentul trebuie adaptat mecanismului care predomină la fiecare pacient.

Măsuri generale

• scădere ponderală la persoanele supraponderale;
• renunțarea la fumat;
• evitarea meselor abundente seara;
• evitarea poziției culcate după masă;
• limitarea consumului de alcool;
• identificarea și evitarea alimentelor care agravează simptomele;
• ridicarea capului patului în cazul refluxului nocturn.

Tratament medicamentos

Inhibitorii pompei de protoni (IPP) sunt eficienți în special la pacienții cu reflux acid documentat și simptome digestive asociate.

Alginatele pot fi utile mai ales după mese, prin formarea unei bariere mecanice care reduce refluxul.

Prokineticele pot fi recomandate în situațiile asociate cu tulburări de motilitate esofagiană.

Baclofenul poate reduce frecvența relaxărilor tranzitorii ale sfincterului esofagian inferior, însă utilizarea sa este limitată de reacțiile adverse.

În cazurile de tuse refractară, în care hipersensibilitatea reflexului de tuse joacă un rol important, pot fi luate în considerare neuromodulatoarele, precum gabapentinul, și programele specializate de terapie comportamentală a tusei.

Tratamentul chirurgical

Chirurgia anti-reflux este rezervată pacienților atent selectați, la care refluxul este obiectivat prin investigații și există dovezi clare că acesta este responsabil de apariția tusei.

Concluzii

Tusea cronică asociată bolii de reflux gastroesofagian reprezintă o afecțiune complexă, care necesită o abordare multidisciplinară și individualizată. Refluxul nu este întotdeauna cauza principală a tusei, iar succesul tratamentului depinde de identificarea corectă a mecanismului implicat.

Evaluarea atentă, utilizarea investigațiilor funcționale moderne și alegerea unei strategii terapeutice adaptate fiecărui pacient oferă cele mai bune șanse pentru controlul simptomelor și îmbunătățirea calității vieții.