Ce este artrita psoriazică? – Dr. Mihaela Sârbu, medic primar reumatolog

Artrita psoriazică este o afecțiuni inflamatorie articulară cronică, asociată psoriazisului cutanat.

Face parte din familia spondilartritelor, acestea fiind boli care împărtășesc caracteristici clinice comune precum artrita(inflamație articulară), entezita(inflamația tendonului la insertie), dactilita(inflamația unui deget in intregime), spondilita(inflamarea coloanei vertebrale) sau manifestări extraarticulare(uveita, psoriazisul si boala inflamatorie intestinala). Sub umbrela termenului de spondilartită intra pe lângă artrita sporiazică, spondilita anchilozanta, artita reactivă și boli inflamatorii intestinale.

Care sunt cauzele?

Pana la 90% dintre pacienti cu artrită psoriazică prezinta psoriazis cutanat(sau unul dintre membrii familiei de gradul 1 este afectat de această boala).

Cu toate acestea nu există paralelism intre manifestările cutanate si articulare, aceasta evoluând independent una fată de cealaltă.

Cauzele bolii sunt multifactoriale, incomple definite si intelese pana in momentul de fata. Este un fond genetic predispozant la care se adauga influenta factorilor de mediu, infectiosi sau metabolici.

Factori de risc pentru aparitia artritei psoriazisce.

Gradul de afectare cutanata: aparitia manifestărilor articulare, este cu atat mai probabila cu cât exista o suprafata mai mare de corp afectata de psoriazis. Studiile arata că psoriazisul extins este mult mai frecvent la pacienții cu artrită psoriazică. Zona afectata de psoriazis: pe lângă gradul de extensie la nivelul cutanat este important si zona afectata. Artrita apare mai frecvent in asociație cu psoriazisul de la nivelul scalpului sau al unghiile.

Debutul psoriazisului la o vârstă tânără(mai devreme de 40 de ani) expune pacientul la risc pentru manifestări musculo-scheletale.

Factori metabolici: obezitatea este un factor de risc important pentru aparitia artritei psoriazice din motive incomplet intelese, probabil legat de un status inflamator generalizat ca urmare a excesului de tesut adipos. Altă ipoteză este supraincarcarea mecanică a articulațiilor care la fel ca și in cazul artrozei duce la degenerarea cartilajului.

Factori de mediu(trauma, stres si infecții) sunt corelati in studii cu debutul afectiunilor cronice articulare.

Ce simptome prezintă?

Manifestări periferice(articulații si tendoane)

Simptomele articulare tipice ale artritei psoriazice apar de obicei insidios. Initial, doar un nr mic de articulații sunt afectate si abia in etapele următoare ale bolii inflamatorii ajunge la mai multe articulații. Artrita reprezinta inflamația membranei sinoviale tradusă clinic prin durere și limitare functională. Pot fi afectate toate articulațiile sinoviale inclusiv interfalangiene distale. Artrita psoriazică este reputată ca fiind extrem de heterogenă in manifestări. Pacienții pot avea manifestări extrem de diferite de la afectarea câtorva articulații, la forme severe mutilante sau afectare exclusiv axiala. Din aceste prezentări clinice, variate, derivă de multe ori si dificultăți de diagnostic. Oligoartrita psoriazică reprezintă afectarea a mai putin de 5 articulații ale membrelor superioare si inferioase, frecvent asimetric, adică ambele părti ale corpului nu sunt afectate unifor (spre deosebire de afectarea simetrică a articulațiilor observată in artitra reumatoidă). Poliartrita reprezintă afectarea a mai mult de 5 articulații. Exista o formă de afectare exclusiv la nivelul articulațiilor interfalagiene distale si o formă foarte agresivă, mai putin intalnită, artrita mutilantă.

Enteza reprezinta uniunea dintre tendon si os, fiind una dintre structurile cele mai frecvent afectate in cadrul tuturor spondilartritelor. Apare predominant la nivelul membrelor inferioare: insertatia tendonului lui Ahile, pe calcaneu, insertia tendonului cvadricipital pe polul superior al rotulei sau tendonului patelar, pe tuberozitatea tibială. Exista forme de artrita psoriazică pur entezopatice, adica fără inflamație articulară, forme care răspund destul de greu la tratament.

Dactilita reprezintă tumefierea unui deget in intregime, fiind rezultatul combinației dintre artrită, tenosinovită și inflamația tesuturilor moi invecinate. Apare predominant la nivelul membrelor inferioare. Este foarte important de consemnat prezenta dactilitei, pentru că reprezintă un criteriu in diagnostic, si un factor de risc pentru o evoluție mai proastă.

Manifestări axiale(coloana vertebrală)

Durerea lombara de tip inflamator este caracterizată prin exacerbarea durerii in moment de repaus sau nocturn și ameliorare cu efectuarea activității fizice/sportului. Pe langa trezirea in a doua parte a noptii, din cauza durerii, altă caracteristică tipică a lombalgiei de tip inflamator este reprezentată de rigiditatea matinală(înțepenire), care dureaza peste 30 de minute, deseori câteva ore. Simptomele care apar progresiv, insidios, durerea fiind de multe ori etichetată ca având o cauză mecanică sau degenerativă. Inflamația cronică la nivelul coloanei poate duce la osificarea ligamentelor, inserțiilor tendinoase, acest lucru traducându-se implicit printr-o lipsă de mobilizare severă. Anchiloza nu reprezintă o evoluție obligatorie, fiecare pacient fiind diferit. Există cazuri la care anchiloza se limitează doar la nivelul sacroiliacelor, altele in care cuprinde intreaga coloana vertebrală. Spre deosebire de spondilita anchilozantă, afectarea coloanei vertebrale din artrita psoriazică poate fi asimetrică. Radiografia arata deseori o sacroileită unilaterală sau sindesmofite grosolane care afectează anumite spatii intervertebrale, în vreme ce altele sunt crutate.

Au fost definiți factori de prognostic prost, care semnalează posibilitatea dezvoltării unei anchiloze mai rapide sau mai severe. Ei sunt reprezentați de debutul bolii, la o vârstă tanara, prezenta sindromulu inflamator(PCR-proteina C reactivă crescută), prezenta coxitei(inflamația articulației coxofemurale), lipsa de răspuns la tratamentul antiinflamator, limitarea severă a mobilitații coloanei lombare, prezenta oligo-artritei asociate sau dactilitei(deget inflamat).

Manifestări invizibile

Pacineții cu artrită psoriazică prezintă deseori oboseala marcată, care contribuie la degradarea importanta a calității vietii. Aceste manifestări sunt efectul inflamației sistemice severe și trec neobservate de cele mai multe ori neputând fi cuatificate prin  probe de laborator sau imagistic.

Cum se realizează diagnosticul?

Diagnosticul porneste de la identificarea artritei asociata istoricului de psoriazis personal sau familial. Testele de laborator permit decelarea inflamației sistemice manifestată prin creșterea VSH-ului sau proteinei C reactive. Sindromul inflamator persistent se asociază cu forme mai agresive de boala. Tot prin examene de laborator se exlud alte cauze de artrită, principalul diagnostic diferențial fiind artrita reumatoidă.

Probleme imagistice joaca un rol, atat mai important cu cat artrita psoriazică nu dispune de un anticorp specific care să poată facilita diagnosticul. Examenul radiografic al articulației afectate este extrem de important pentru că indică gradul de agresivitate al bolii. Vizualizarea de leziuni osteoproliferative pe radiografia simplă sugerează o formă de artrită cu potențial distructiv mare, care netratată corespunzător va duce la limitarea severă a funcției articulare.

Ecografia musculoscheletală este extrem de utilă in procesul diagnostic si pentru urmărirea răspunsului la tratament. Poate decela artrita, tenosinovita, entezită și dactilită la nivelul articulațiilor si zonelor periferice.

Rezonanta magnetică nucleară este utilă pentru evaluarea procesului inflamator la nivelul articulației profunde precum articulațiile sacroiliace sau de la nivelul coloanei vertebrale. Se poate folosi si pentru evaluarea articulațiilor periferice și pentru determinarea gradului de inflamație sau distrugere articulară.

Ce tratament există?

Tratamentul are drept obiectiv oprirea evoluției bolii articulare, astfel incât să nu apara distrugerea articulară ireversibilă. Acest lucru se obține adaptând in permanenta tratamentul medicamentos, vizând premisiunea clinica, adică lipsa oricărui semn sau simptom de boala. În cazuri evoluante este acceptabilă și o activitate minimă a bolii, fiind cunoscut ca raspuns la tratament este mai slab cu cat inflamația este mai veche.

Tratamentul medicamentos este similar cu al altor artropatii cu potențial distructiv. Metotrexatul reprezintă un medicamentos premisiv, sintetic, al carui efect extraordinar de oprire nu doar a inflamației, ci și al distrugerii articulare, a schimbat complet evoluția bolilor în reumatologia modernă. Efectele adverse pot fi depistate si contracarate cu o urmărire atentă si continuă din partea reumatologului curant. În cazurile în care tratamentul remisiv sintetic eșuează, se recurge la terapiile biologice. Aceste medicamente sunt administrate prin perfuzie intravenoasă sau prin injecție subcutanata și sunt de obicei prescrise pacientilor cu forme severe de boala care nu au raspuns sau au raspuns inadecvat la tratamentul permisiv sintetic. Medicamentele biologice actionează prin blocarea interacțiunii dintre anumite celule ale sistemului imunitar, blocând procesului inflamator, care este responsabil pentru semnele si simptomele psoriazisului și artritei psoriazice. Desi vizează doar anumite părti ale sistemului imunitar, medicamentele biologice pot crește vulnerabilitatea organismului la infecții. Pacinții care urmează un tratament biologic, trebuie monitorizați in mod regulat de un reumatolog cu experienta in utilizarea acestor medicamente. Inaintea initierii terapiei biologice este obligatorie evaluarea pacientului pentru infecția tuberculoasa si pentru hepatitele cu virus hepatic B si C și infecția HIV.

Exista 8 medicamente biologice aprobate la nivel mondial pentru tratamentul artritei psoriazice severe (etanercept, adalimumab, infliximab, certolizumab, pegol, golimumab, ustechinumab, secuchinumab, ixechizumab).