Stenoza aortică. Noi perspective pentru pacienții vârstnici ce asociază comorbidități.

– Dr. Luchian Mihail, medic primar ATI, Clinica ATI II, Institutul Profesor Doctor C.C. Iliescu

Prevalența stenozei aortice este in creștere în rândul pacientilor cardiaci, odată cu vârsta. Boala progresează de obicei lent, iar atunci cand apar simptome clinice, prognosticul fără interventii chirurgicale devine prost, cu supravietuire de 5 ani, de 32%.

Pana in anul 2000, singura terapie eficientă a fost inlocuirea valvei aortice chirurgical, necesitând o intervenție cardiacă cu circulație extracorporală, cu mortalitate scăzută la pacienții bine selecționați și cu rezultate remarcabile, îmbunătățind semnificativ simptomele si prognosticul vital. Cu toate acestea, riscul asociat cu operația creste odata cu vârsta și cu alti factori, cum ar fi afectarea functiei sistolice a ventriculului stâng, leziunile coronariene asociate, patologii vasculare cerebrale sau periferice asociate, insuficienta renala sau patologie respiratorie cronică, ceea ce face riscul chirurgical foarte mare pentru anumiti pacienti vârstnici care sunt apoi declarati inoperabili și, prin urmare, au un prognostic rezervat pe termen scurt. Pentru a trata acesti pacienti, a fost dezvoltata mai intai  valvuloplastia cu balon aortic, constând in simpla lărgire a valvei native calcificate cu un cateter cu balon, dar multe studii au arătat limitări semnificative legate in principal de recurenta stenozei valvei sau supravietuire. În acest context a apărut ideea plasării în valva nativă calcificată a unui stent expandabil cu balon care conține o proteză valvulară, dar multe probleme au trebuit rezolvate inainte, legate de natura calcificată a valvei, proximitatea emergentei arterelor coronariene, a valvei mitrale si a septului interventricular, vecinatatea sistemului de conducere.

Valva aortică montată percutanat transfemural este indicată la pacientii simptomatici, cu stenoză aortică, cu calcificări severe, care necesită inlocuirea valvei aortice, dar la care riscul pentru chirurgia pe cord deschis este inalt din cauza bolilor asociate(pacienți inoperabili).

Procedura de implantare transcateter a valvei aortice(tavi) este o metodă de cardiologie interventionala prin care se poate implanta o proteză valvulară aortică prin abord transcutanat, transfemural, cu rolul de a înlătura obstacolul reprezentat de valva aortică nativă stenozată. Cel mai frecvent sunt utilizate valve alcatuite dintr-un schelet metalic, in principal din nichel și titan, putin alergenice, si din material pericardic porcin sau bovin tratat in prealabil. Unele valve pot fi montate pe un balon, care le expandează la nivelul inelului aortic, in vreme ce altele sunt autoexpandabile.

In TAVI, cateterul care contine valva este cel mai adesea introdus prin artera femulară. Un angioCT toraco-abdominal se efectueaza inainte de operație, pentru a evalua fezabilitatea accesului vascular, marimea orificiului aortic, morfologia acestuia. Inainte de efectuarea procedurii TAVI, pacientul corect diagnosticat va fi evaluat de medicul specialist de Anestezie-Terapie intensivă, in vederea anesteziei generale cu intubatie orotraheală sau a anesteziei totale intravenoase fara suprimarea funcției respiratorii(TIVA) necesare in timpul actului operator. Pacientul este intubat si ventilat mecanic sau sub anestezie/sedare in respiratie spontana, monitorizat cu cateter arterial radial pentru urmărirea tensiunii medii sangerande, cale venoasa central(de preferat vena jugulară internă) cu sonda de stimulare introdusă in ventriculul drept si stimulatorul cardiac temporar in asteptare. Sunt necesare de asemeni padele externe de defibrilare montate inaintea procedurii.

Pacientul este monitorizat ecocardiografic transesofagian sau transtoracic in functie de tipul de anestezie ales, atât imediat inaintea intervenției, pentru confirmarea dimensiunii necesare a noii valve aortice, cât si imediat după montarea valvei, pentru identificarea pozitiei corecte a valvei si a eventualelor complicații imediate(pozitia prea sus sau prea jos, leakurilor dupa expandare, hematomului periaortic, lichid pericardic nou apărut). Pentru menținerea pozitiei corecte la momentul expandării valvei, pacientul este trecut pe ritm cardiac, cu frecventă inaltă, 160-220 bătăi/minut, la care miscările cordului sunt oprite timp de 20-30 secunde. După expandarea valvei cu ajutorul balonului sau prin autoexpandare, se revine, cu ajutorul stimulatorului cardiac temporar, la frecvența cardiaca nativă a pacientului. Stimuatorul cardiac va ramane in pozitie, in asteptare pentru urmărirea pacientului minim 24h post procedural.

Dupa montarea valvei, se indepărtează dispozitivul din calea arteriala si se inchide locul de abord: chirurgical sau cu dispozitive specifice. În esentă procedura poate dura intre 40 si 90 de minute. După finalizarea procedurii, pacientul este transferat pe terapi intensivă, unde este supravegheat clinic, biologic și ecocardiografic in vederea diagnosticării precoce a eventualelor complicații postoperatorii. Dupa primele 12-24 ore de terapie intensivă, daca pacientul nu are complicații, este transferat în salon sub îngrijirea medicului cardiolog si poate fi externat dupa 48h, cu reevaluarea ecocardiografică, electrocardiografică si biologică.

În cazul în care abordul vascular periferic(femural) nu este accesibil, există variante chirurgicale de abord carotidian sau transapical dar care nu fac obiectul acestei puneri în temă.

În Institutul de Urgentă pentru Boli Cardiovasculare Prof. Dr. C.C. Iliescu aceste proceduri sunt accesibile si frecvent practicate din anul 2015 sub conducerea Dr-ului Prof. Vlad Iliescu, cu sprijinul programelor nationale ale Ministerului Sănătații, ajungând astăzi la peste 780 proceduri. Mortalitatea este sub 2% din totalul procedurilor.

Recuperarea pacientilor este rapidă si perioada de spitalizare scurtă. Inlocuirea valvei aortice prin procedura TAVI crește calitatea vieții pacientului.

În anul 2021 Ghidurile ESC/EACTS de Management al bolilor cardiace valvulare, Grupul de lucru pentru managementul bolilor cardiace valvulare al Societății Europene de Cardiologie(ESC) si al Asociației Europene de Chirurgie Cardio-Toracică(EACTS) fac recomandări pentru abordarea pacienților cu stenoză aortică în privința alegerii tipului de intervenție: Intervenții asupra valvei aortice trebuie să fie efectuate în Centre de evaluare si tratament al valvulopatiilor care își declară experiența locală si rezultatele, care au programe active de cardiologie intervențională și de chirurgie cardiacă si o abordare structurală si integră a Heart Team. I C. Alegerea intre intervenția pe cale chirurgicală si transcateter trebuie să se bazeze pe evaluarea atentă a factorilor clinici, anatomici si procedurali de către Heart Team, punând în balantă riscurile si beneficiile fiecărei abordări pentru un anumit pacient. Recomandările Heart Team trebuie discutate cu pacientul, care apoi alege informat. I. C TAVI este recomandată la pacientii vârstinici(peste 70 de ani) sau la cei cu risc chirurgical crescut(STS PROM/EuroSCOREII mai mare de 8%) sau neeligibili pentru intervenția chirurgicală I A.