Tratamentul modern al afecțiunilor osteo-articulare cu ajutorul infiltrațiilor – principii, agenți terapeutici folosiți si tendințe actuale – Autori: Dr. Radu Chindea, medic specialist ortopedie Dr. Mihaela Sârbu, medic primar reumatologie

 Conform datelor Organizației Mondiale a Sănătății, peste 500 de milioane de oameni din întreaga lume suferă de artroză. Numărul indică o creștere de aproximativ 113% comparativ cu anul 1990, cauzele principale fiind creșterea prevalenței obezității, a traumatismelor și speranța de viață crescută. 73% din persoanele cu artroză au peste 55 ani și 60% sunt de sex feminin. Genunchiul este cel mai frecvent afectat, urmat de șold și mâna. Pe lângă artroză, există multe alte afecțiuni de cauză inflamatorie (artrite, tendinite, bursite, etc).

Tratamentul conservator al acestora constă în fizio-kinetoterapie, tratament medicamentos pentru controlul durerii, corectarea excesului ponderal și infiltrații intrarticulare. În cazul artrozei avansate, când aceste măsuri devin ineficiente se recurge la tratamentul chirugical de protezare.

Structurile articulare de dimensiuni mari se pot infiltra și utilizând repere anatomice, deși succesul actului terapeutic depinde în mare măsură de experiența și precizia medicului. Folosirea ecografiei pentru ghidajul infiltrațiilor are mai multe avantaje: oferă siguranță în evitarea structurilor nobile (vase și nervi), pot fi infiltrate structuri de mici dimensiuni, crește randamentul și poate fi evaluat răspunsul terapeutic țintit. Infiltrațiile ecoghidate cresc acuratețea și eficientă locală a produselor utilizate, scad nevoia utilizării pe termen lung de antiinflamatorii pe cale orală sau sistemică și implicit scad efectele adverse ale acestora (cardio-vasculare, sângerări gastro-intestinale etc.).

Există numeroase tipuri de substanțe folosite în cadrul infiltrațiilor:

1. ACIDUL HIALURONIC : este în esență un glucozaminoglican produs de către sinoviocite, condrocite și fibroblasti ; reprezintă principalul component al lichidului articular și este prezent în straturile superficiale ale cartilajului. Concentrația acestuia este la persoanele sănătoase de aproximativ 2.5-4 mg/ml iar în artroze scade la 1-2 mg/ml. Infiltrațiile intrarticulare cu acid hialuronic reprezintă un tratament de subtitutie al celui articular. Există mai multe substanțe ce conțin diferite forme de acid hialuronic: hialuronat de sodiu, acid hialuronic cu greutate moleculară mare, hialuronat cross-linkat. Forma de prezentare cea mai frecventă este cea a hialuronatului de sodiu, având cantități dar și concentrații diferite. În funcție de caracteristicile produsului folosit se efectuează una sau mai multe infiltrații la interval de o săptămâna. Efectul local este de lubrefiere articulară, protecție a cartilajului și creștere a mobilității. Prin efectul imunomodulator de supresie a citokinelor proinflamatorii, acidul hialuronic reprezintă o soluție terapeutică de viitor și în cadrul bolilor inflamatorii din sfera reumatologiei. Nu prezintă efecte adverse, iar contraindicațiile sunt relaționate în principal cu starea tegumentelor. Beneficiile se mențin pe o perioadă de aproximativ 6 luni.
2. 2. COLAGENUL este principala proteină structurală din matricea extracelulara și se găsește la nivelul cartilajului, oaselor, tendoanelor, ligamentelor și pielii. Deși există mai multe tipuri, peste 90% din colagen în organismul uman este colagen de tip I. La nivelul cartilajului principala componentă este formată din colagen de tip II. Greutatea moleculară variază mult, în funcție de care proprietățile acestuia se schimbă radical : o greutate moleculară mare oferă o vâscozitate crescută care la rândul ei asigura o lubrefiere articulară eficientă. De aceea substanțele cu greutate moleculară mai mare au cele mai bune efecte terapeutice.
3. PRP (plasmă îmbogățită cu trombocite) – se obține prin centrifugarea sângelui recoltat de la pacient. Se folosește în afecțiunile ușoare de cartilaj, leziuni tendinoase acute și cronice. Are un efect antiinflamator și de stimulare a regenerării țesuturilor. Nu are efecte adverse semnificative. Contraindicațiile sunt reprezentate de afecțiunile oncologice. Necesită un protocol de evaluare a stării de sănătate (absența infecției) înaintea efectuării procedurii.
4. SANAKIN (ser autolog îmbogățit cu cytokine) – se obține din sângele recoltat de la pacient. Are efect antiinflamator și de stimulare a regenerării tisulare locale. Este folosit în afecțiuni tendinoase acute și cronice, tendinopatii ale tendonului ahilian, fasciita plantară, boală Haglund. Nu are efecte adverse, ca și PRP. Contraindicațiile sunt reprezentate de afecțiuni oncologice. Necesită evaluarea stării de sănătate (absența infecției) înaintea efectuării procedurii.
5. RIGENERA (transplantul autolog cu microgrefe de cartilaj). Procedura constă în prelevarea unei grefe de cartilaj auricular, care este micro-fragmentat cu ajutorul unui dispozitiv special. Microgrefele astfel obținute împreună cu soluția salină sunt injectate intrarticular. Studiile efectuate până în acest moment, indică rezultate promițătoare cu ameliorări semnificative ale funcției, durerii și uneori regresie a bolii artrozice.
6. CELULE STEM – aceste celule mezenchimale au un potențial important de diferențiere în anumite țesuturi inclusiv adipocite, osteoblasti și condrocite. Pot fi recoltate din diverse părți ale corpului, cel mai frecvent de la nivelul măduvei osoase (de obicei creasta iliacă) și țesutului adipos. Concentratul obținut se injectează la nivel articular.
7. TOXINA BOTULINICA– este o neurotoxina produsă de bacteria Clostridium Botulinum. Se folosește în tratamentul local al contracturilor spastice din anumite boli neurologice prin infiltrare locală sub ghidaj ecografic. Există studii experimentale pe animale, care au indicat ameliorarea durerii cauzată de artroză prin inhibarea receptorilor dureroși articulari, după infiltrare locală. Dintre contraindicații amintim boli neuromusculare, sarcina sau anumite antibiotice. Pot exista efecte adverse locale (dureri la locul injectării, hematoame) sau sistemice precum slăbiciune musculară generalizată care este tranzitorie.
8. 8. CORTICOSTEROIZII – probabil cel mai vechi și mai folosit tratament în ameliorarea durerii cauzată de artroză. Există numeroase substanțe sau izomeri ai acestora (betametazona, dexametazona, triamcinolon) folosite separat sau uneori în combinație cu anestezice locale precum Lidocaina. Majoritatea studiilor au indicat că efectul asupra simptomelor se menține în primele 6 săptămâni, apoi diminuează, cu un vârf al activității la aproximativ 2 săptămâni de la injectare. Nu există niciun beneficiu asupra cartilajului, mai mult de atât doza cumulativă poate prezența condrotoxicitate, motiv pentru care nu se recomandă mai mult de 4 injecții pe an. Între efectele adverse amintim creșteri tranzitorii ale glicemiei și a tensiunii articulare.

În concluzie, afecțiunile musculoscheletale reprezintă o problema majoră de sănătate publică, sunt relaționate cu calitatea vieții și contribuie la morbi-mortalitatea altor patologii relaționate, cum ar fi cele cardio-vasculare, în special în cazul populației de vârstă înaintată. În actualitate, există diferite abordări terapeutice minim invazive. Comparate cu terapia fizică și medicația antiinflamatoare orală, infiltrațiile au un profil de siguranță ridicat și sunt mai eficiente. Comparativ cu tratamentul chirugical sunt mai puțin invazive și au mai puține efecte adverse. Există multipli agenți terapeutici care pot fi administrați, iar ghidajul ecografic crește eficacitatea și scade complicațiile acestora.