Particularitati ale sindromului depresiv la copii si adolescenti. Prof. Univ. Dr. Anamaria Ciubară

Deşi este una dintre cele mai frecvente tulburări de sănătate mintală, nu i se acordă o importanţă adecvată, cercetările ştiinţifice sunt foarte puţine, iar programele de prevenţie sunt inexistente la noi. Este mult subdiagnosticat si reprezinta a patra cauză de deces la copiii între 10 şi 15 ani şi a treia la cei de 15-25 ani (1). 8% dintre studenti sufera de depresie, dar doar 1 din 5 solicita ajutor (2).

Factorilor etiologici deja consacrați prin studiile anterioare li s-au adăugat alții noi în contextul schimbărilor sociale, economice și chiar politice din ultimii aproape 30 de ani. Acești noi factori determinanți sau favorizanți au implicații majore în ceea ce privește creșterea și dezvoltarea fizică și psihică a adolescentului, mergând de la dificultăți de adaptare la suicid (3). Cunoașterea acestora și introducerea unor programe eficiente de prevenție primară, secundară și terțiară sunt extrem de importante în strategia îngrijirilor medicale psihiatrice și pediatrice destinate acestei vârste.

Din punct de vedere epidemiologic datele sunt variate şi se datorează:

• schimbării în criteriile de diagnostic;
• studiilor puţine la copii;
• diferenţelor datorate mărimii loturilor şi instrumentelor folosite.

Este posibil ca un copil sa sufere de depresie? Da. De cele mai multe ori, ca adulti si mai ales ca parinti, ne este greu sa concepem si sa acceptam ca un copil poate cunoaste o adevarata suferinta depresiva (4). Depresia din copilarie si adolescenta este diferita de tristetea normala si emotiile cotidiene. Aceste fenomene apar pe masura ce un copil se dezvolta si creste. Daca un copil pare trist, nu se presupune de prima data ca se afla intr-o depresie semnificativa. Atunci cand tristetea devine destul de importanta incat sa perturbe activitatile normale, aspectele vietii sociale a copilului sau adolescentului, sunt afectate ariile de interes ale acestora, este perturbata activitatea scoalara, viata in familie, putem lua in calcul ca acest lucru poate sa fie un indicator al depresiei. “Cu cât este mai mic un copil, cu atât este mai greu să dăm un diagnostic precis, fiindcă boala nu vine cu simptomele ei obişnuite. Un copil care plânge des, este timorat, nu vrea să se joace cu ceilalţi copii şi  acuză mereu dureri de cap şi de burtă, suferă foarte probabil de depresie”, afirma psihiatrul german Frank Joseph Freisleder considerat expert in probleme psihiatrice la copii (5). Elevii din clasele primare îşi exprimă deja explicit aceste simptome: sunt trişti fiindcă nu au prieteni şi au impresia că nimeni nu îi agreează. De obicei, starea lor trece de la lipsă de implicare la agresiune. Simptomele la adolescenţi sunt similare cu cele ale oamenilor la maturitate. ‘Nu am chef azi’, ‘lăsaţi-mă în pace’, urmate de o izolare în propria cameră, de dezinteres şi melancolie (6).

Este important sa retinem insa ca, desi depresia este o afectiune serioasa, ea se poate trata in mod eficient, mai ales daca este identificata de catre specialisti cat mai aproape de debut(7). Simptomele depresiei la copii si adolescent pot avea o mare diversitate si sunt in mare parte diferite de sindromul depresiv al adultului cee ace poate masca in mod frecvent existenta unei suferinte a copilului. Tabloul clinic al depresiei la copii este variabil in raport cu varsta si maturizarea cognitiv-afectiva a copilului.

Din pacate majoritatea populatiei adulte considera copilaria ca fiind o perioada care este lipsita de responsabilitati, iar copii sunt din acest motiv lipsiti de griji. Ultimele studii de specialitate au aratat ca anxietatea este cea mai raspandita problema a copiilor de toate varstele indiferent de gen, status social sau nivelul inteligentei (8). Cu toate ca tulburarile de anxietate sunt foarte frecvent intalnite in realitate, nu acesta este motivul pentru care copiii ajung cel mai des la un specialist. Copii si adolescentii ajung sa vada prima data un psiholog sau psihiatru datorita problemelor de agresivitate, deficitului de atentie, probleme legate de alimentatie sau tentative de suicide, aceste fenomene fiind exprimari ale problemei de baza, respectiv sindromul depresiv sau anxietatea (3).

De ce totusi anxietatea si sindromul depresiv merita atentia noastra? Motivul este ca anxietatea si depresia reprezinta un semn al unei suferinte personale reale. Aceste tulburari pot intefera serios cu viata normal a copiilor, le poate reduce performantele scolare, le poate afecta prieteniile si relatiile cu intreaga familie. Mai mult decat atat, copiii anxiosi au un risc crescut de a deveni adulti anxiosi. La varsta adulta anxietatea va afecta capacitatea si locul de munca, va interfera cu relatiile persoanei in cauza, va afecta si satisfactia generala, crescand de asemenea riscul unui consum de droguri si abuz de alcool, poate genera aparitia depresiei, suicidului, sau altor probleme medicale (9).

Studiile de specialitate nu au indicat o cauza anume care genereaza fenomenul de anxietate la copii (10). Factorii de risc care au fost identificati sunt cei genetici (exista o agregare familiala), este incriminate reactia inadecvata a parintilor la comportamentul anxios al copilului, imitarea comportamentului anxios al parintelui (11). De asemenea sunt implicati factorii de stresori care apar in viata copilului sau adolescentului: separarea parintilor (11), violenta domestica (12), decesul cuiva drag, violenta la scoala, socializare inadecvata in mediul scolar, performantele scoalare slabe (sub presiunea exigentei profesorilor sau parintilor), anumit boli sau accidente. Majoritatea studiilor medicale au pus accentul pe depistarea depresiei „mascate”, caracterizata mai ales prin actiuni si comportament agresiv. Trebuie subliniat insa ca si copiii pot manifesta tristete sau un nivel redus al elanului vital, asemnator cu sindromul depresiv al adultilor (12).

Semne ale depresiei la copii pot fi unul sau mai multe din urmatoarele simptome, observabile in mod persistent(prezente pentru cea mai mare parte a zilei, pentru o perioada de cel putin doua saptamani), pervaziv (influenteaza starea copilului in mai multe contexte si in mai multe activitati si relatii), cauzeaza suferinta si disconfort copilului, impiedicand functionarea sau dezvoltarea normale si nu sunt cauzate de o conditie medicala(13,14):

• Iritabilitate sau manifestari de furie exacerbate in frecventa si intensitate
• Probleme de comportament evidente
• Sentimente continue de tristete si neputinta
• Retragerea din mediul social
• Sensibilitate crescuta la respingere
• Reducerea sau cresterea apetitului
• Insomnii sau somn excesiv
• Izbucniri in plans sau accese de furie verbala
• Dificultati de concentrare
• Plangeri somatice (dureri de stomac, dureri de cap, probleme legate de controlul sfincterian), care nu raspund la tratament
• Reducerea abilitatii de a functiona in timpul evenimentelor si activitatilor de acasa sau cu prietenii, la scoala, in activitatile extrascolare
• Sentimente de vina sau devalorizare
• Incapacitatea de a gandi clar sau de a se concentra
• Ganduri sau vorbe despre moarte sau suicid.

Desi simptomatologia este foarte bogata asa cum rezulta din DSM V si ICD 10, nu in toate cazurile vor aparea toate aceste semne.  Fiecare copil in parte se va comporta, gandi sau simti altfel. Majoritatea vor prezenta o varietate de simptome in concordanta cu diferite momente si contexte ale vietii. In general, unii copii si adolescenti se integreaza satisfacator in medii structurate. Cu toate acestea, sub impactul unui sindrom depresiv semnificativ chiar si la acesti  copii sau adolescent pot aparea modificari marcate. Acestea se pot manifesta prin disfunctii la nivelul activitatilor sociale, scaderea interesului pentru scoala si implicit a performantelor scolare, modificarea aspectului fizic. Copiii, mai ales cei cu varste peste 10-12 ani, pot incepe sa consume droguri sau alcool. Desi suicidul este destul de rar intalnit la copiii sub 12 ani, copiii si adolescentii pot incerca uneori sa isi ia viata – si pot face asta si cand sunt doar suparati sau furiosi (12). Fetele sunt mai predispuse sa incerce sa isi ia viata, dar baietii au o rata mai mare de realizare a tentativei de suicid. Copiii cu o istorie de violenta, alcool sau abuz fizic si/sau sexual au un risc mai mare de suicid decat cei care prezinta simptome de depresie severa (12).

Un factor important in Romania il reprezinta efectele migratiei parintilor la munca in strainatate asupra sanatatii psihice a copiilor si adolescentilor. Este necesara identificarea noilor factori de risc în contextul socio-economic actual, a implicaţiilor acestora, în vederea elaborării unui proiect de prevenţie primară a sindroamelor depresiv anxioase, a altor tulburări în sfera afectivităţii, şi a complicaţiilor majore (suicidul) si realizarea unei bazei de date cu elevii din a caror familie este plecat cel puţin un părinte în străinătate, pentru iniţierea de sprijin interdisciplinar. In urma unui studiu efectuat in perioada 2006-2010, am constatat ca migraţia părinţilor la muncă în străinătate are efecte negative certe atât în sfera dezvoltării fizice şi psihice a copiilor, cât şi în sfera evoluţiei şcolare a acestora. Gradul de impact depinde de tipul relaţiilor de familie, de nivelul de comunicare şi de factori socio-culturali. Efectele negative se pot concretiza în sindroame depresive, afectând adolescentul şi pe perioada adultă. Implicaţiile identificate au fost incluse în proiectul complex, interdisciplinar de prevenţie a sindroamelor depresive, a altor tulburări psihice din sfera afectivă şi a complicaţiilor acestora. Depresia la vârsta adolescenței este mult subdiagnosticată. Este necesară o abordare interdisciplinară a asistenţei acestei catogorii de vârstă, care să implice medicul psihiatru, pedopsihiatrul, psihologul,medicul de familie, pediatrul iar alături de aceştia,  educatorii, părinţii şi autorităţile locale. Expectaţiile de rol sunt uneori fluctuante sau chiar contradictorii. Două tipuri de aşteptări au un grad sporit de stabilitate: ale colegilor şi ale părinţilor, ştiindu-se că pentru liceeni mediul şcolar şi cel familial constituie încă sisteme de referinţă importante. Acești noi factori determinanți sau favorizanți au implicații majore în ceea ce privește creșterea și dezvoltarea fizică și psihică a adolescentului, mergând de la dificultăți de adaptare la suicid. Absenta părinţilor , afectează dezvoltarea armonioasă a viitorului tânăr, creând prejudicii în sfera sănătăţii psihice şi fizice, a socializării. Condiţiile socio-familiale defavorabile sunt în mare număr responsabile de apariţia simptomelor depresive. Referitor la condiţiile socio-familiale defavorabile (carenţe afectiv-intelectuale şi formativ-caracteriale), acestea sunt în mare număr responsabile de apariţia simptomelor depresive. Toate etapele adolescenţei sunt vulnerabile în ansamblu prin specificul transformărilor care au lor la nivel individual. Identificarea vârstelor din cadrul acestei etape de dezvoltare care au înregistrat mai multe cazuri de depresii pot fi de asemenea utile în evaluarea complexă a cazurilor, stabilirea strategiei terapeutice, dar şi a celei profilactice. Datele  statistice  susţin  apariţia depresiei ca rezultat al interacţiunii dintre condiţiile de mediu şi predispoziţiile individuale.

Nu trebuie sa uitam ca perioada adolescentei este o perioada care cuprinde multiple modificari, inclusiv modificari asupra structurii psihicului. Prin urmare, este o perioada de vulnerabilitate majora. Tranzitia de la copilarie la maturitate presupune o fragilitate a psihicului, fapt pe care persoane rau intentionate il pot exploata (15). Practic, acest grup de jocuri de tipul “balena albastra” este un mod de manipulare care exploateaza diverse disfunctionalitati care apar in structura psihicului adolescentului. Este si varsta la care adolescentul braveaza, vrea sa faca lucruri demonstrative, sa atraga atentia asupra sa. Tarile din blocul est-european sunt mai expuse deoarece vulnerabilitatea adolescentilor este mai mare aici. Asa cum am spus de multe ori, in tarile mai sarace din Europa de est, copii sunt expusi unor factori de risc suplimentari care genereaza o serie de factori stresori.

Bibliografie:

1. Rosen, D. S., & Goldenring, J. M. (2004). Getting into adolescent heads: an essential update.
2. Bond, L., Carlin, J. B., Thomas, L., Rubin, K., & Patton, G. (2001). Does bullying cause emotional problems? A prospective study of young teenagers. Bmj, 323(7311), 480-484.
3. d’Acremont, M., & Van der Linden, M. (2007). How is impulsivity related to depression in adolescence? Evidence from a French validation of the cognitive emotion regulation questionnaire. Journal of adolescence, 30(2), 271-282.
4. Petersen, A. C., Compas, B. E., Brooks-Gunn, J., Stemmler, M., Ey, S., & Grant, K. E. (1993). Depression in adolescence. American Psychologist, 48(2), 155.
5. Frank Joseph Freisleder in Pfersdorf, S. (2009). Erziehungsfalle Angst: warum Eltern ihren Kindern die Freiheit zurückgeben müssen. Diana Verlag.
6. Uebel, H., Albrecht, B., Kirov, R., Heise, A., Dopfner, M., Joseph Freisleder, F., … & Poustka, F. (2010). What can actigraphy add to the concept of labschool design in clinical trials?. Current pharmaceutical design, 16(22), 2434-2442.
7. Ivarsson, T., Råstam, M., Wentz, E., Gillberg, I. C., & Gillberg, C. (2000). Depressive disorders in teenage-onset anorexia nervosa: a controlled longitudinal, partly community-based study. Comprehensive psychiatry, 41(5), 398-403.
8. Ulrich, D. (1998). Intellectual capital= competence x commitment. Sloan management review, 39(2), 15.
9. Henker, B., Whalen, C. K., Jamner, L. D., & Delfino, R. J. (2002). Anxiety, affect, and activity in teenagers: Monitoring daily life with electronic diaries. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 41(6), 660-670.
10. Silverman, W. K., & Field, A. P. (Eds.). (2011). Anxiety disorders in children and adolescents. Cambridge University Press.
11. Ross, C. E., & Mirowsky, J. (1999). Parental divorce, life-course disruption, and adult depression. Journal of Marriage and the Family, 1034-1045.
12. Straus, M. A., & Kantor, G. K. (1994). Corporal punishment of adolescents by parents: a risk factor in the epidemiology of depression, suicide, alcohol abuse, child abuse and wife beating. Adolescence, 29(115), 543.
13. https://psicovalero.files.wordpress.com/2014/06/dsm-v-manual-diagnc3b3stico-y-estadc3adstico-de-los-trastornos-mentales.pdf
14. http://www.who.int/classifications/icd/en/bluebook.pdf
15. Messias, E., Castro, J., Saini, A., Usman, M., & Peeples, D. (2011). Sadness, suicide, and their association with video game and internet overuse among teens: results from the youth risk behavior survey 2007 and 2009. Suicide and Life-Threatening Behavior, 41(3), 307-315.